Insuficiência Renal Aguda (IRA)
Secundária a acidentes por animais peçonhentos
A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma complicação grave dos envenenamentos produzidos por ofídios (gêneros Bothrops e Crotalus), abelhas (múltiplas picadas), aranhas (gênero Loxosceles) e lagartas urticantes (gênero Lonomia). A lesão anatomopatológica mais comumente descrita é a Necrose Tubular Aguda (NTA). Nos acidentes ofídicos são também relatados nefrite intersticial e necrose cortical renal, esta última observada apenas nos acidentes botrópicos.
A patogênese da IRA não está ainda completamente elucidada. As lesões renais podem ser produzidas pela atuação isolada ou combinada de diferentes mecanismos isquêmicos e/ou nefrotóxicos, desencadeados pelas atividades biológicas dos venenos no organismo. (tabela Abaixo)
| Animais Peçonhentos | Mecanismos Fisiopatológicos | |||
| CIVD* | Mioglobinúria | Hemoglobinúria | Hipotensão/choque | |
| Bothrops | + | + | ||
| Crotalus | + | + | ||
| Loxosceles | + | + | + | |
| Abelha | + | + | + | |
| Lagarta (Lonomia) | + | + | ||
*CIVD - Coagulação intravascular disseminada |
||||
Em todas as situações acima, pode haver ação direta do veneno sobre o rim.
O diagnóstico da insuficiência renal aguda do tipo NTA deve ser suspeitado naquele paciente que, apesar de adequadamente hidratado, normotenso e sem obstrução de vias urinárias, apresente oligúria (no adulto: volume urinário inferior a 400 ml/dia; na criança: volume urinário inferior 0,5 ml/kg/hora) ou anúria (adultos: volume urinário inferior a 100 ml/dia; crianças: volume urinário inferior a 0,1 ml/kg/hora).
Excepcionalmente, a IRA pode se manifestar sem a ocorrência de oligúria ou anúria. A confirmação é feita pela elevação dos níveis séricos de uréia (maior que 40mg/dl), de creatinina (maior que 1,5 mg/dl) e do ácido úrico.
Outros índices que podem auxiliar o diagnóstico da IRA são a diminuição da densidade, o aumento do sódio urinário (maior que 40 mEq/l) e o índice creatinina urinária/creatinina plasmática inferior a 20.
A prevenção da IRA deve ser tentada em todo paciente acidentado por animal peçonhento.
É realizada pela administração precoce do antiveneno específico, tratamento da hipotensão arterial, do choque e manutenção de um estado de hidratação adequada. Considera-se que este último objetivo é alcançado quando o fluxo urinário é de 1 ml a 2 ml/kg/hora nas crianças e 30 a 40 ml/h nos adultos.
Os pacientes que, apesar da administração de líquidos em quantidade satisfatória, permaneçam em oligúria ou anúria, devem ser medicados com furosemida por via venosa (1 mg/kg/dose na criança; 40 mg/dose no adulto). A diurese osmótica pode ser tentada com a administração venosa de solução de manitol a 20% (5 ml/kg de peso na criança e 100 ml no adulto).
Feito o diagnóstico de IRA secundária a acidentes por animais peçonhentos, o paciente deve ser encaminhado para tratamento especializado.
O tratamento não difere daquele realizado na IRA de outras etiologias. Os envenenamentos que levam a mionecrose com possível NTA de tipo hipercatabólico deverão ser encaminhados para tratamento dialítico o mais precocemente possível.
O prognóstico da IRA geralmente é bom, com recuperação funcional em prazo de aproximadamente quatro semanas.
