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Tratamento acidente Botrópico (JARARACAS)
Introdução
Corresponde ao acidente ofídico de maior importância epidemiológica no país, pois é responsável por cerca de 90% dos envenenamentos.
Ações do veneno
Ação Proteolítica
As lesões locais, como edema, bolhas e necrose, atribuídas inicialmente à ação proteolítica, têm patogênese complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno.
Ação coagulante
A maioria dos venenos botrópicos ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina. Possui também ação semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da coagulação, caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade sangüínea. Este quadro é semelhante ao da coagulação intravascular disseminada.
Os venenos botrópicos podem também levar a alterações da função plaquetária bem como plaquetopenia.
Ação hemorrágica
As manifestações hemorrágicas são decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e alterações da coagulação.
Quadro clínico
Manifestações locais
São caracterizadas pela dor e edema endurado no local da picada, de intensidade variável e, em geral, de instalação precoce e caráter progressivo. Equimoses e sangramentos no ponto da picada são freqüentes. Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução, acompanhados ou não de necrose.
Manifestações sistêmicas
Além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, podem ser observadas hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco de hemorragia uterina.
Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque.
Com base nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser empregada, os acidentes botrópicos são classificados em:
- Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou sem alteração do Tempo de Coagulação TC.
Os acidentes causados por filhotes de Bothrops (< 40 cm de comprimento) podem apresentar como único elemento de diagnóstico alteração do tempo de coagulação. - Moderado: caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatômico picado, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e hermatúria.
- Grave: caracterizado por edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado, geralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmente com presença de bolhas. Em decorrência do edema, podem aparecer sinais de isquemia local devido à compressão dos feixes vásculo-nervosos.
Manifestações sistêmicas como hipotensão arterial, choque, oligoanúria ou hemorragias intensas definem o caso como grave, independentemente do quadro local.
Complicações
Locais
- Síndrome Compartimental: é rara, caracteriza casos graves, sendo de difícil manejo. Decorre da compressão do feixe vásculo-nervoso conseqüente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindo isquemia de extremidades. As manifestações mais importantes são a dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor.
- Abscesso: sua ocorrência tem variado de 10 a 20%. A ação proteolítica do veneno botrópico favorece o aparecimento de infecções locais. Os germes patogênicos podem provir da boca do animal, da pele do acidentado ou do uso de contaminantes sobre o ferimento. As bactérias isoladas desses abscessos são bacilos Gramnegativos, anaeróbios e, mais raramente, cocos Gram-positivos.
- Necrose: é devida principalmente à ação proteolítica do veneno, associada à isquemia local decorrente de lesão vascular e de outros fatores como infecção, trombose arterial, síndrome de compartimento ou uso indevido de torniquetes. O risco é maior nas picadas em extremidades (dedos) podendo evoluir para gangrena
Sistêmicas
- Choque: é raro e aparece nos casos graves. Sua patogênese é multifatorial, podendo decorrer da liberação de substâncias vasoativas, do seqüestro de líquido na área do edema e de perdas por hemorragias.
- Insuficiência Renal Aguda (IRA): também de patogênese multifatorial, pode decorrer da ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares, desidratação ou hipotensão arterial e choque (vide página)
Exames complementares
- Tempo de Coagulação (TC): de fácil execução, sua determinação é importante para elucidação diagnóstica e para o acompanhamento dos casos (vide página).
- Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade variável.
- Exame sumário de urina: pode haver proteinúria, hemafúria e leucocitúria.
- Outros exames laboratoriais: poderão ser solicitados, dependendo da evolução clínica do paciente, com especial atenção aos eletrólitos, uréia e creatinina, visando à possibilidade de detecção da insuficiência renal aguda.
- Métodos de imunodiagnóstico: antígenos do veneno botrópico podem ser detectados no sangue ou outros líquidos corporais por meio da técnica de ELISA (vide página)
Tratamento
Organograma tratamento acidentes ofídicos
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Tratamento específico
Consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro antibotrópico (SAB) por via intravenosa e, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálica (SABC) ou antibotrópicolaquética (SABL).
A posologia está indicada no quadro abaixo e as normas gerais para soroterapia estão referidas na Página Soroterapia.
Se o Tempo de Coagulação TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno.
Tratamento geral
Medidas gerais devem ser tomadas como:
- Manter elevado e estendido o segmento picado;
- Emprego de analgésicos para alívio da dor;
- Hidratação: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança;
- Antibioticoterapia: o uso de antibióticos deverá ser indicado quando houver evidência de infecção. As bactérias isoladas de material proveniente de lesões são principalmente Morganella morganii, Escherichia coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente sensíveis ao cloranfenicol. Dependendo da evolução clínica, poderá ser indicada a associação de clindamicina com aminoglicosídeo.
Tratamento das complicações locais
Firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento, a fasciotomia não deve ser retardada, desde que as condições de hemostasia do paciente o permitam. Se necessário, indicar transfusão de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado.
O debridamento de áreas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados. A necessidade de cirurgia reparadora deve ser considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os esforços devem ser feitos no sentido de se preservar o segmento acometido.
Prognóstico
Geralmente é bom. A letalidade nos casos tratados é baixa (0,3%). Há possibilidade de ocorrer seqüelas locais anatômicas ou funcionais.
| Manifestações e Tratamento | Moderada Grave Classificação | ||
| Leve | Moderada | Grave | |
| LOCAIS: dor ; edema ; equimose | ausentes ou discretas | evidentes | intensas** |
| SISTÊMICAS: hemorragia grave ; choque ; anúria | ausentes | ausentes | presentes |
| Tempo de Coagulação (TC)* | normal ou alterado | normal ou alterado | normal ou alterado |
| Soroterapia (nº ampolas) SAB/SABC/SABL*** |
2 — 4 | 4 — 8 | 12 |
| Via de administração | intravenosa | ||
* TC normal: até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min; TC incoagulável: > 30 min. ** Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação de gravidade. *** SAB = Soro antibotrópico — SABC = Soro antibotrópico-crotálico — SABL = Soro antibotrópico-laquético. |
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Nomes populares das serpentes Viperidae na America do Sul
Acuamboia, Ala, Alcatrazes Lancehead, Bergimaka, Bergiowroekoekoe, Boesi-owroekoekoe, Boicoatiara, Boicotiara, Boipeva, Boomowroekoekoe, Bula, Cabeca de Sapo, Cacutali, Caissaca, Cambeua, Coatiara, Cobra Papagaio, Cobra Verde, Cola Branca, Comboia, Cotiara, Cotiarinha, Crucera, Cruzeira, Cruzeiro, Cruzera, Cuaima parda, Cuamboia, Cuatro Narices, Cuatronarices, De la Cruz, Equis, Equis Sapa, Furta-cor, Golden Lancehead, Hocico de Puerco, Iglesiasi Pit Viper, Island Viper, Jaraca, Jararaca, Jararaca Cinca, Jararaca Cinzenta, Jararaca Comum, Jararaca Dormideira, Jararaca Grao, Jararaca Ilhoa, Jararaca Preguicosa, Jararaca Preta, Jararaca Verdadeira, Jararaca Verde, Jararaca Vermelha, Jararaca da Matta Virgem, Jararaca da Secca, Jararaca de Agosto, Jararaca de Barriga-preta, Jararaca do Campo, Jararaca do Cerrado, Jararaca do Mato, Jararaca do Norte, Jararaca rabo-de-porco, Jararaca-amarela, Jararaca-do-rabo-branco, Jararaca-pinto-de-ouro, Jararaca-tigrina, Jararacucu, Jararacucu Tapete, Jararacucu Verdadeiro, Jararacucu malha de Sapo, Jararacussu, Jararacusu, Jergon, Jergon Arboricola, Jergon de Arbol, Jergon-shuchupe, Jergona, Juba-vitu, Kalakunaro, Karahirima, Kiririog-aka-kurussu, Kiririog-saiyu, Kwatiara, Labaria, Labarriayre, Lanspuntslang, Lora, Loro Machaco, Lutz Lancehead, Macabrel, Macaurel, Machacu, Macubulero, Mapana, Mapanare, Mapanare Guayanesa, Mapanare Liquenosa, Mapanare Rayada, Mapanare Verde, Mapanare de Amazonas, Mapepire Balsain, Marashar, Mata Caballo, Mboi Cuatia, Mboi-cuatia, Mboi-hobu, Mboi-kwatiara, Morabana, Namacunchi, Nashipkit, Neuwied's Lancehead, Orito Machacuy, Oro Palito, Ouricana Patioba, Owroekoekoe, Papegaaislang, Paraamboia, Paraua-boi, Patrona, Peguicosa, Pequena Cotiara, Petjake, Pialala, Popokaisneki, Pudridora, Putrificador, Queimada Grande Viper, Rabo Amarillo, Rabo de Candela, Rabo de Raton, Rasper, Sertao Lancehead, Sororaima, Surucucu Apete, Surucucu Dourado, Surucucu Patioba Boiubu, Surucucu Tapete, Surucucu de Patioba, Surucucu de Pindoba, Taya, Taya Equis, Terciopelo, Urutu, Urutu Amarelo, Urutu Estrela, Urutu Preto Yarara-cussu, Urutu dourado, Ushuculi, Vibora de la Cruz, Vibora loro, Yarara, Yarara Acacusu, Yarara Dorada, Yarara Grande, Yarara Negra, Yarara de Vientre Negro, Yarara-guasu, Yarara-guazu, Yararaca, Yararaca Perezosa, Yope Pintada, Yoperojobobo, Yoperojobobo Venenosa, Yopperojobobo Venosa, de Arroz,
Fotos acidentes bothropicos (clique na foto para ampliar) Tissue necrosis following bite from Bothrops asper Instituto Vital Brasil Instituto Butantan
acidente bothrops acidente bothrops Copyright - Dr Claudio Machado - Vital Brasil Copyright - Butantan
acidente bothrops Copyright - Dr Claudio Machado - Vital Brasil
Ministério da Saúde — Acidentes com Animais Peçonhentos - Medidas de Prevenção
http://www.saude.rj.gov.br/animaispeconhentos/acidentesofidicos
