Tratamento acidente Elapídico, MICRURUS

Acidente com Corais, corresponde a 0,4% dos acidentes por serpentes peçonhentas registrados no Brasil. Pode evoluir para insuficiência respiratória aguda, causa de óbito neste tipo de envenenamento.

Ações do veneno

Os constituintes tóxicos do veneno são denominados neurotoxinas (NTXs) e atuam da seguinte forma:

NTX de ação pós-sináptica

Existem em todos os venenos elapídicos até agora estudados. Em razão do seu baixo peso molecular podem ser rapidamente absorvidas para a circulçaão sistêmica, difundidas para os tecidos, explicando a precocidade dos sintomas de envenenamento. As NTXs competem com a acetilcolina (Ach) pelos receptores colinérgicos da junção neuromuscular, atuando de modo semelhante ao curare. Nos envenenamentos onde predomina essa ação (M. frontalis), o uso de substâncias anticolinesterásticas (edrofônio e neostigmina) pode prolongar a vida média do neurotransmissor (Ach), levando a uma rápida melhora da sintomatologia.

NTX de ação pré-sináptica

Estão presentes em algumas corais (M. coralliunus) e também em alguns viperídeos, como a cascavel sulamericana. Atuam na junção neuromuscular, bloqueando a liberação de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagração do potencial de ação. Esse mecanismo não é antagonizado pelas substâncias anticolinesterásicas.

Quadro clínico

Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de uma hora após a picada. Recomenda-se a observação clínica do acidentado por 24 horas, pois há relatos de aparecimento tardio dos sintomas e sinais.

Manifestações locais

Há discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendência a progressão proximal.

Manifestações sistêmicas

Inicialmente, o paciente pode apresentar vômitos. Posteriormente, pode surgir um quadro de fraqueza muscular progressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftalmoplegia e a presença de fácies miastênica ou neurotóxica.
Associadas a estas manifestações, podem surgir dificuldades para manutenção da posição ereta, mialgia localizada ou generalizada e dificuldade para deglutir em virtude da paralisia do véu palatino. A paralisia flácida da musculatura respiratória compromete a ventilação, podendo haver evolução para insuficiência respiratória aguda e apnéia.

Exames complementares

Não há exames específicos para o diagnóstico.

Tratamento

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Organograma tratamento acidentes ofídicos

Tratamento específico

O soro antielapídico (SAE) deve ser administrado na dose de 10 ampolas, pela via intravenosa, segundo as especificações incluídas no Capítulo Soroterapia. Todos os casos de acidente por coral com manifestações clínicas devem ser considerados como potencialmente graves.

Tratamento geral

Nos casos com manifestações clínicas de insuficiência respiratória, é fundamental manter o paciente adequadamente ventilado, seja por máscara e AMBU, intubação traqueal e AMBU ou até mesmo por ventilação mecânica.

Estudos clínicos controlados e comunicações de casos isolados atestam a eficácia do uso de anticolinesterásicos (neostigmina) em acidentes elapídicos humanos.
A principal vantagem desse procedimento, desde que realizado corretamente, é permitir uma rápida reversão da sintomatogia respiratória enquanto o paciente é transferido para centros médicos que disponham de recursos de assistência ventilatória mecânica.

Os dados disponíveis justificam esta indicação nos acidentes com veneno de ação exclusivamente pós-sináptica (M. frontalis, M. lemniscatus). No entanto, este esquema pode ser utilizado quando houver envenenamento intenso por corais de espécies não identificadas.

Tratamento medicamentoso da insuficiência respiratória aguda

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Neostigmina

Pode ser utilizado como teste na verificação de resposta aos anticolinesterásicos e como terapêutica.

Teste da Neostigmina: aplicar 0,05 mg/kg em crianças ou uma ampola no adulto, por via IV. A resposta é rápida, com melhora evidente do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos.
Terapêutica de Manutenção: se houver melhora dos fenômenos neuroparalíticos com o teste acima referido, a neostigmina pode ser utilizada na dose de manutenção de 0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada quatro horas ou em intervalos menores, precedida da administração de atropina.

Atropina

É um antagonista competitivo dos efeitos muscarínicos da Ach, principalmente a bradicardia e a hipersecreção. Deve ser administrada sempre antes da neostigmina, nas doses recomendadas.

Esquema terapêutico indicado para adultos e crianças
Medicamento	Crianças	Adultos
Atropina (Amp 0,25 mg)	0,05 mg/kg IV	0,5 mg IV
Neostigmina (Amp 0,5 mg)	0,05 mg/kg IV	0,05 mg/kg IV
Tensilon (Amp 10 mg)	0,25 mg/kg IV	10 mg IV
Obs.: cloridrato de edrofônio (Tensilon® , 1 ml = 10 mg) é um anticolinesterásico de ação rápida. Apesar de não ser disponível comercialmente no Brasil, é mais seguro e pode substituir o uso da neostigmina como teste.

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Prognóstico

É favorável, mesmo nos casos graves, desde que haja atendimento adequado quanto à soroterapia e assistência ventilatória.

Acidentes elapídicos - Soroterapia recomendada
Orientação para o tratamento	Soroterapia (no de ampolas) SAE	Via de administração
Acidentes raros. Pelo risco de Insuficiência Respiratória Aguda, devem ser considerados como potencialmente graves.	10	intravenosa
SAE - Soro antielapídico.

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Nomes populares das Micrurus (Corais) na America do Sul

Acavai, Amazonian Coral Snake, Boi-cora, Boichumbeguaca, Boichumbeguacu, Boipinima, Cobra Coral do Para, Cobra Spix's, Cobra coral, Cobra de Coral, Cobra-coral, Corail, Coral, Coral Acuartica Venezolana, Coral Aislada, Coral Amazonica, Coral Morada, Coral Norteno, Coral Putumayense, Coral Snake, Coral Spix's, Coral Venenosa, Coral Vennosa, Coral Verdadero, Coral de, Coral de Agua, Coral de Cinta, Coral de Cinta Regular, Coral del Norte, Coral do Cerrado, Coral do Putumayo, Coralillo, Culebra, Hemprich, Himeralli, Huayamacaicha, Ibiboboca, Ibiboca, Kraalslang, Krarasneke, Maccourracourra, Mboi-chumbe, Mboi-chumbe-guazo, Mboi-yvyvovo, Mil Colores, Naca-naca, Para, Para Coral Snake, Putumayan Coral Snake, Putumayo Coral Snake, Serpiente de Coral, Tres Colores, Tres colores, Vibora de Coral,

Tratamento acima conforme PDF EMERGÊNCIAS MÉDICAS site do CEVAP

CEVAP: Centro Virtual de Toxinologia http://www.cevap.org.br/

Ministério da Saúde — Acidentes com Animais Peçonhentos - Medidas de Prevenção

http://www.saude.rj.gov.br/animaispeconhentos/acidentesofidicos