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TRATAMENTO ACIDENTES OFÍDICOS EM GERAL

Diagnóstico

O diagnóstico de certeza do acidente ofídico deve ser feito pela identificação da serpente. Se isto não for possível, devemos nos orientar pelo quadro clínico apresentado pelo paciente.

Sintomas e sinais de picada de serpente

Quando o veneno não foi injetado

Algumas pessoas que são picadas por cobras ou suspeitam ou imaginam que tenham sido mordidas, podem desenvolver sintomas e sinais bastante impressionantes, mesmo quando nenhum veneno foi injetado. Isto resulta de um temor compreensível em função das conseqüências de uma picadas de cobra venenosa real.

As pessoas ansiosas podem ter hiperventilação (A hiperventilação está normalmente associada aos ataques de pânico e seus sintomas mais comuns são: sensação de estar flutuando, tontura, dores no peito, formigamento na ponta dos dedos e ao redor da boca). Outros podem desenvolver syncope vasovagal após a picada ou suspeita de mordida - e ter um colapso e desmaiar, com uma desaceleração profunda do coração. Outros podem tornar-se muito agitados e irracionais e podem desenvolver uma vasta gama de sintomas enganosos.

Outra fonte de sinais e sintomas não causada por veneno de cobra é primeiros socorros e tratamentos tradicionais. Bandagens constritivas ou torniquete pode causar dor, inchaço e congestão. Ingestão de remédios de ervas podem causar vômitos. Instilação de sucos de vegetais irritantes para os olhos pode causar conjuntivite. Insuflação forçada de óleos no sistema respiratório pode levar à pneumonia por aspiração, broncoespasmo, ruptura dos tímpanos e pneumotórax. Incisões, cauterização, imersão em líquido fervente e aquecimento no fogo podem resultar em ferimentos devastadores.

Quando o veneno foi ingetado

Após a dor imediata de penetração mecânica das presas da cobra pele, pode haver aumento da dor local (queimadura, explosão, latejante) no local da picada, inchaço local que, gradualmente, estende-se proximalmente até o membro picado e aumento doloro no nódulos linfáticos na região de drenagem no local da picada (na virilha - femoral ou inguinal, nas mordidas no membro inferior, na altura do cotovelo (epitrocleanos) ou na axila após mordidas no membro superior).

 

Os sintomas e sinais variam conforme a espécie de serpente responsável pela picada e a quantidade de veneno injetado. Às vezes, a identidade da serpente que mordeu pode ser confirmada pela análise da cobra morta, pois isso pode ser fortemente suspeitada da descrição do paciente ou das circunstâncias da mordida ou a partir do conhecimento dos efeitos clínicos do veneno dessa espécie. Esta informação permitirá que o médico escolha um antiveneno adequado, antecipar as possíveis complicações e, portanto, tomar medidas adequadas. Se a espécie que mordeu é desconhecida, o reconhecimento do padrão de sintomas emergentes, sinais e resultados dos testes de laboratório ("síndrome clínica"), pode sugerir qual espécie que causou.

 

Tratamento acidentes ofídicos

A precocidade do atendimento médico é fator fundamental na evolução e no prognóstico do doente.

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Medidas gerais:

Organograma tratamento acidentes ofídicos

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PEÇONHA

 

proteína altamente complexa que é inoculada na corrente sanguínea através de dispositivos que o próprio animal tem para esta finalidade - dentes ou ferrões.

Ou seja, as serpentes que possuem presas inoculadoras de veneno são chamadas PEÇONHENTAS, e as que não possuem estes dentes, são chamadas NÃO PEÇONHENTAS.

Tal definição só é possível entender quando definidos os tipos de peçonha e seu modo de ação no organismo. A peçonha nada mais é que uma especialização da saliva da serpente, onde esta adquire o poder de destruição das proteínas e de desencadear diversas reações nos seres vivos para que se possa realizar a digestão. Então, isto quer dizer que a peçonha, para a serpente, atua como suco digestivo.

Proteolítica

AÇÃO PROTEOLÍTICA - também denominada de necrosante, decorre da ação citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno. Pode haver liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares.

Caracteriza-se pela destruição das proteínas do organismo. Provoca, no local da mordida, intensa reação que se reconhece pela dor, edema firme (inchaço duro), equimose (manchas), rubor (avermelhamento), bolhas hemorrágicas (ou não), que pode se seguir de necrose que atinge pele, músculos e tendões. As enzimas proteolíticas podem, pela agressão às proteínas, induzir a liberação de substâncias vasoativas, tais como bradicinina e histamina, substâncias estas que, nos envenenamentos graves, podem levar ao choque.

Coagulante

AÇÃO COAGULANTE - substâncias que, através da mordida, penetram na circulação sanguínea, coagulam o fibrinogênio (substância que promove a coagulação do sangue), que se deposita em microcoágulos principalmente nos pulmões. Assim, o restante do sangue fica incoagulável por falta do fibrinogênio, sem que necessariamente haja hemorragia. Esta aparece quando as paredes dos vasos sanguíneos menores são lesadas pela ação proteolítica.

Neurotóxica

AÇÃO NEUROTÓXICA - de difícil interpretação fisiopatológica (efeito maléfico), sendo ainda objeto de investigação. Nos acidentes causados por CROTALUS, clinicamente provoca ptose palpebral (queda de pálpebra) e diplopia (visão dupla) poucas horas após o acidente. Já nos indivíduos mordidos por MICRURUS, além dos sintomas descritos acima, superpõe-se mialgia generalizada (dores nos músculos), mal estar geral, sialorréia (salivação abundante), e dificuldade de deglutição. A insuficiência respiratória é a causa de óbito nos pacientes deste grupo.

Hemolítica

AÇÃO HEMOLÍTICA - a atividade hemolítica (destruição das células vermelhas do sangue) se expressa sob a forma de hemoglobinúria (urinar sangue). Este quadro evolui, quando não convenientemente tratado, para insuficiência renal aguda, causa principal de óbito nos pacientes. As alterações urinárias devido à hemólise não aparecem nas primeiras horas, surgindo entre 12 e 24 horas após o acidente.

 

AÇÃO FISIOPATOLÓGICA GÊNERO NOME POPULAR
Proteolítica - Coagulante Bothrops jararaca,jararacuçu, urutu jararaca do rabo branco,etc
Proteolítica - Coagulante - Neurotóxica Lachesis surucucu
Hemolítica - Neurotóxica Crotalus cascavel
Neurotóxica Micrurus coral verdadeira

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Chave geral para o diagnóstico clínico dos acidentes ofídicos

Bothrops

Proteolítico

Sinais e sintomas precoces (imediatamente após) inchaço local, dor viva local, sangramento hemorrágico local

Sinais e sintomas tardios:
bolhas, necrose (gangrena), abscessos

Coagulante

Sinais e sintomas precoces:
alteração no tempo de coagulação (TC)

Sinais e sintomas tardios:
sangramento de gengivas, olhos e ouvidos

Crotalus

Neurotóxico

Sinais e sintomas precoces:
“fácies neurotóxica”:diplopia (visão dupla), ptose palpebral (queda de pálpebra), anisocoria (dilatação da pupila) e mialgias (dores musculares)

Hemolítico

Sinais e sintomas tardios:
urina vermelha, cor de água de carne ou coca cola, oligúria (diminuição e parada da urina), insuficiência renal aguda

Micrurus

Neurotóxico

Sinais e sintomas precoces:
diplopia, ptose palpebral, anisocoria e mialgias

Sinais e sintomas tardios:
afeta o aparelho respiratório e leva à morte por asfixia

Lachesis

Proteolítico

Sinais e sintomas precoces:
inchaço local, dor viva local, sangramento hemorrágico local

Sinais e sintomas tardios:
bolhas , necrose (gangrena), abscessos

Neurotóxico

Sinais e sintomas precoces:
hipotensão, bradicardia (pulso fraco), diarréia

Coagulante

Sinais e sintomas precoces:
alteração no tempo de coagulação

Sinais e sintomas tardios:
sangramento de gengivas, olhos e ouvido

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Guia para profilaxia do tétano
em caso de acidente ofídico (*)
TIPO DE FERIMENTO História de imunização com o toxóide tetânico (DTP, dT, DT, TT)

Leve, não contaminado

(originado por ofídio elapídico e não-peçonhento)

Menos de três doses ou ignorada Três ou mais doses

Aplicar toxóide tetânico

Em menor de sete anos, aplicar DTP, completando três doses, com intervalos de dois meses entre as doses.

Sete anos ou mais: aplicar toxóide tetânico (TT) ou dupla adulto (dT), completando três doses com intervalos de dois meses entre as mesmas.

Não aplicar soro antitetânico (SAT).

Só aplicar toxóide tetânico
após decorridos mais de 10 anos da última dose
.

 

 


Não aplicar soro antitetânico (SAT).

Todos os outros ferimentos, inclusive puntiformes

(originados por ofídio botrópico, laquético e/ou crotálico)

Aplicar toxóide tetânico.

Em menor de sete anos, aplicar DTP completando três doses, com intervalos de dois meses entre as mesmas.

Sete anos ou mais: aplicar toxóide tetânico (TT) ou dupla adulto (dT), completando três doses com intervalos de dois meses entre as mesmas.

Aplicar soro antitetânico (SAT) em caso de necroses extensas.

Administrar 5.000 unidades, via intramuscular, ou usar imunoglobulina antitetânica (IGAT), via intramuscular, 250 unidades.

Só aplicar toxóide tetânico após decorridos mais de 5 anos da última dose.

DTP = vacina tríplice bacteriana, dT = vacina dupla adulto, DT = vacina dupla infantil, TT = vacina antitetânica, SAT = soro antitetânico.

(*) Adaptado de Centers for Disease Control – Diphtheria, tetanus and pertussis: guidelines for vaccine prophylaxis and other preventive measures. Annals of Internal Medicine, 103:896-905, 1985.

Acidente por serpentes consideradas
“NÃO-PEÇONHENTAS”

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As serpentes consideradas não peçonhentas pertencem à duas famílias a saber: Colubrídeos e Boídeos. Estes últimos não possuem veneno e alimentam-se matando a presa por constricção. As principais espécies são a jibóia (Boa constrictor), sucuri (Eunectus murinus) e a cobra papagaio (Corallus caninus).

Estas serpentes possuem dentição do tipo áglifa (dentes iguais e ausência de presas inoculadoras de veneno) e a mordida deixa múltiplos sinais com trajeto em arco.
A família Colubridae, entre elas as espécies Philodryas olfersii (cobra-verde, cobra-cipó), Philodryas patagoniensis (parelheira) e Clelia clelia (cobra-preta ou muçurana) possuem dentes inoculadores do tipo opistóglifa (dois ou mais dentes posteriores com sulco na parte anterior ou lateral) e têm sido relatados acidentes com manifestações clínicas. Ao que se conhece, o veneno destas serpentes possui atividades hemorrágica, proteolítica e fibrinogenolítica, podendo ocasionar edema local importante, equimose e dor.Ver página

A conduta nestes casos consiste em se fazer uma avaliação clínica cuidadosa do doente, à procura de sinais e sintomas que poderiam ajudar no diagnóstico, tais como avaliação do tempo de coagulação (TC), presença de fácies neurotóxica e mioglobinúria.
A ausência destas alterações sugere o diagnóstico de acidente por serpente considerada não-peçonhenta. O tratamento é sintomático, embora tenha sido relatado na literatura o emprego do soro antibotrópico. Esta conduta ainda é controversa.

Profilaxia

Como na maioria dos indivíduos, a picada ocorre enquanto estão trabalhando e em cerca de 60% dos casos o local acometido é o pé ou o tornozelo, uma simples bota de couro que cubra essas regiões poderia prevenir mais da metade dos acidentes. O índice de proteção pode alcançar 70% se a perna estiver coberta até a altura do joelho.

Deve ser ressaltado que essas medidas de proteção raramente são postas em pratica, em razão da precariedade das condições sócio-econômicas do nosso trabalhador rural, o principal atingido pelos acidentes ofídicos.

Fotos acidentes com serpentes (clique para ampliar)
acidente com serpente acidente com serpente bothrops acidente bothrops asper

 

© Dr. Caludio Machado - Vital Brasil  
 

 

 

 
     

 

Ministério da Saúde — Acidentes com Animais Peçonhentos - Medidas de Prevenção

http://www.saude.rj.gov.br/animaispeconhentos/acidentesofidicos

Relação de hospitais de referência em todo o país para Soroterapia / locais de aplicação de antivenenos

 


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